Реформа служби екстреної (швидкої) медичної допомоги в столиці і містах-мільйонниках: виклики, ризики і рекомендації

Ніхто не буде заперечувати той факт, що час політики страуса відносно роботи «швидких» давно пройшов. Масла в огонь суспільної дискусії додало нещодавне прийняття Закону України «Про екстрену медичну допомогу» (проект №10155, авторства нардепа Бахтєєвої Т.Д.) , а також втілення пілотних проектів у чотирьох містах мільйонниках: Вінниці, Дніпропетровську, Донецьку і Києві.

Обґрунтування необхідності реформування «швидкої» медичної допомоги

В пояснювальній записці до проекту Закону України «Про екстрену медичну допомогу» (проект №10155) сказано, що забезпечення населення безоплатною, своєчасною та ефективною медичною допомогою при станах, що загрожують життю людини (екстреною медичною допомогою), є одним з найважливіших завдань системи охорони здоров’я будь-якої сучасної держави.  Розв’язанні цієї проблеми для України є одним з найактуальніших завдань реформи системи охорони здоров’я в цілому. Адже наявні в Україні середні показники смертності від впливу зовнішніх причин становлять 130-135 осіб на 100 тис. населення, що у 3-5 разів вище, ніж у розвинутих європейських країнах.

Як і ж виклики і завдання сьогодні об’єктивно стоять перед службою екстреної (швидкої) медичної допомоги?

І.Час прибуття карети «швидкої» до пацієнта і час доїзду до лікарні.

«в Україні близько 24% постраждалих помирають в лікарнях, а 76% - поза їх межами, на місці настання невідкладного медичного стану чи на шляху до лікарні, тоді як у розвинутих країнах 72% постраждалих помирає в лікарнях.»[1]
З листопада бригада екстреної (швидкої) медичної допомоги має прибути до пацієнта (в межах міста) протягом не більше 10 хв., і далі – є ще 15 хв. аби доставити пацієнта в лікарню, з моменту отримання виклику, який відноситься до категорії екстрених. В столиці в 2012 році карети «швидкої» дотримувались цього нормативу лише у 52% випадків[2]. Водночас у старих, віддалених від підстанцій районах міста «швидку» можна очікувати і до півгодини. Основних причин, які призводять до таких суттєвих затримок в прибутті санітарного транспорту до пацієнта, коли кожна хвилина – на вагу золота, є декілька. Перше, це - автомобільні 9-ти і 10-ти бальні корки в столиці, які стали вже звичним явищем, і з якими фактично ніхто не бореться (тобто відсутня системна урядова чи то міська програма боротьби з корками). Річ у тім, що за даними ДАІ в столиці вже другий рік поспіль спостерігається ситуація, що чи не щодня на столичні автошляхи виїжджає до 1 (одного) мільйону автомобілів. В післявоєнні роки (і до середини 80-их рр..), коли столиця відбудовувалась, і було збудовано переважну кількість автошляхів, ніхто не міг передбачити, що вже в 2012 році кількість автомобілів перевищить мільйон. Держава і міська влада зайняли позицію страуса, і воліють не помічати цієї проблеми, часто-густо лише погіршуючи дорожню ситуацію на автошляхах перекриваючи рух автівок для проїзду кортежів чиновників. Особисто бачив кілька разів, що карети «швидкої» вимушені чекати разом з пацієнтами аж поки не проїде «папа». ДАІшники не пропускають часто-густо санітарний транспорт, хоча це заборонено законом.  Кінець-кінцем майже нічого не робиться для побудови і належного ремонту автошляхів: після зими сніг зійшов разом з асфальтом. Немає слів аби описати якість дорожнього покриття. Що спричиняє тяжкі аварії, диски в автомобілях істотно деформуються, що унеможливлює безпечну експлуатацію автівок, в тому числі карет «швидкої».
Отже, проїзд карет «швидкої» унеможливлюється через занадто завантажені автошляхи, відсутність місць для паркування авто, паркування автівок водіями де і коли завгодно, в т.ч. перекриття проїздів в дворах та прибудинкових територія тощо. Все це не може не впливати на своєчасність прибуття карет 103 і доставки пацієнта в лікарняний заклад. Спроби законодавця вирішити цю проблему на рівні Закону «Про екстрену медичну допомогу» (зокрема в перехідних положеннях впроводжена норма, що водії повинні пропускати карету «швидкої»; проте законодавець мовчить про те як це технічно можна зробити скажімо при одно- і дво-полосних застарілих автошляхах, відсутності естакад, достатньої кількості парк місць тощо) викликають лише посмішку і говорять про нерозуміння проблеми і відсутність системного підходу до її вирішення.

Рекомендації: необхідно проаналізувати передовий світовий досвід боротьби з корками на автошляхах. Потрібно вносити зміни до ПДР за прикладом, скажімо, китайців під час проведення Олімпіади в Пекіні в 2008 році. Тобто запровадити систему боротьби з корками, яка полягає в обмеженні для руху автівок по місту: система парних і непарних чисел (для бортових номерів авто). В Пекіні, де було біля 5-ти мільйонів авто, вдалося істотно розвантажити автошляхи і індекс корок впав з 9,6 до 6,9 (по 10-ти бальній системі)[3]

В Токіо - столиці Японії з корками борються наступним чином. Ви не зможете ніколи придбати автомобіль, якщо не принесете в автосалон довідку про те, що у Вас є у власності гараж або парко-місце. За відсутності цього документу автівку Вам ніхто не продасть в принципі. Також в Токіо ідуть по шляху побудови дво та три-рівневих естакад, що теж дозволяє істотно розвантажити автошляхи.

В Лондоні кілька років тому було запроваджено платний в’їзд у центральну частину міста, що дозволило істотно скоротити кількість автівок на автошляхах і таких чином звільнити проїзд для карет «швидкої».

1.     Відсутність програм закупівлі автозапчастин для санітарного транспорту (ремонт карет «швидкої») Всі пам’ятають, як мучились і пацієнти, і лікарі швидкої, коли доводилось пересуватись на вантажних китайських автомобілях марки «Foton», які в народі прозвали «холодильник на колесах», які взагалі не були пристосовані для транспортування хворих. Лікарі після доби чергування на такому транспорті були розбиті вщент, надзвичайно втомлені (оскільки авто вазагалі немає нормальних підвісок-амортизаторів).

2.     Заробітна плата лікарів, фельдшерів та водіїв «швидкої» «Найголовніша проблема - відсутність фахівців. Якщо не буде людей, толку від gps небагато. А у нас працюють 20% - пенсіонерів, 67% - жінок, і ще - 33% - приїжджі. Неудокомплектованість жахлива, а все через низьку зарплату. Коли будуть платити нормальні гроші, тоді і люди повернутися. »- Головний лікар Київської міської станції швидкої допомоги та медицини катастроф Анатолій Вершигора[4]. Так справді, в міському профсоюзі медиків стверджують, що заробітна платня фельдшера «швидкої» 3,8 тис. грн.., лікаря – до 4,5 тис. грн., водія – до 4 тис. грн. При цьому в сусідній Росії з\п лікаря дорівнює біля 20 тис. грн., і до того ж  їх ще забезпечують житлом. Не дивно, що чи не весь кваліфікований персонал мріє від’їхати закордон. В столиці нині не вистачає понад 150 лікарів «невідкладної» медичної допомоги.

3.     Нестача медичного обладнання. Деякі лікарі скаржаться, що наприклад, закупили нові автівки іноземного виробництва, а скажімо рації на них – не встановили. В результаті лікар витрачає дорогоцінний час пацієнта, намагаючись додзвонитись до диспетчера[5].  В Харкові, наприклад, інша проблема: «Апаратури, обладнання – нуль! Фактично в наявності у бригади «швидкої»– фонендоскоп, тонометр та смєкалка! Часом немає чим зняти кардіограму, поміряти рівень цукру в крові, немає маркерів для діагностики інфаркту міокарду (т.з. тромбо-тест)» каже Віталій Штурм, представник Солідарної профспілки працівників швидкої невідкладної медичної допомоги Харкова. Часто густо немає, хронічно не вистачає кардіографів, діфібрілятиорів, дихальної апаратури, неопаталогічної, педіатричної.  В Києві схожа ситуація, тому що створена ще після Другої Світової війни система вузько-спеціалізованих бригад «швидкої» (яка дозволяє з перших хвилин після прибуття бригади надавати вузькопрофільну невідкладну медичну допомогу ) серед яких були: педіатричні, кардіо-реанімаційні, токсикологічні, протишокові, невролгічні (проти-інсультні), неонатологічні – ідеологом створення якої була всесвітня відома головний лікар столичної «швидкої» пані Лендгауер (1946-по 1989 рр. вкл.) з впровадженням «реформи»[6] «швидкої» - буде просто знищена, адже «реформа»  передбачає що має з’явитись лікар-оркестр, Доктор Ай-болить, яки має бути фахівцем широкого профілю, і повинен встановити на місці правильний діагноз і почати надавати невідкладну медичну допомогу. Але такий підхід нічого окрім посмішки не викликає, нажаль, тому що таких фахівців в Україні ніхто не готує нині, і звідки їм взятися на «швидкій» із зарплатою 4,5 тис. грн. на місяць - теж питання риторичне. Натомість фактично впроваджується система парамедиків, які будуть просто доставляти пацієнта до найближчої лікарні. І таким чином всі надбання і весь віковий досвід існування служби «швидкої» медичної допомоги, відправлено на свалку історії. Чиновники МОЗ, які курують реформу «швидкої» і які самі за освітою взагалі не мають відношення до «швидкої» (головний керівник у нас – стоматолог за освітою,  і навіть жодного дня не працювали в системі «103» -  твердять, що треба ризикувати, треба робити «шокову терапію»[7]! Тільки от від цієї «терапії» пацієнти почнуть мерти як мухи, оскільки після фактичної ліквідації спеціалізованих бригад час початку надання невідкладної медичної допомоги пацієнту буде втрачено, відкладено (ще й з урахуванням дорожньої ситуації в містах).  Як тут не згадати анекдот: «Ало, це «швидка»? Пришліть будь-ласка бригаду лікарів будь-ласка, і заодно, батюшку!»
Також реформатори МОЗ твердять в свої інтерв’ю, що спец бригади (цитую) - «нерентабельні»! Як може бути «нерентабельною» служба рятування життя людини? У скільки вони оцінюють наше з Вами життя? Життя наших рідних і близьких? Історія ніколи нікого нічому не вчить. Як відбуватиметься надання медичної допомоги в селах і віддалених населених пунктах  - важко навіть уявити. Після такої «реформи» карета «швидкої» перетвориться на катафалк вочевидь.

4.     Ризик приватизації майна станцій «швидкої» медичної допомоги, Взагалі вся ця «реформа» «швидкої» в її нинішньому вигляді нагадує рейдерський захват рухомого і нерухомого майна територіальних громад, яке накопичувалось десятиліттями, а то й століттями. Так на місцях згідно Закону "Про екстрену медичну допомогу" мають строюватись Центри екстреної медичної допомоги та медицини катастроф. В Києві це питання вже врегульовано рішенням Київської Міської Ради №25\9082 від 21.02.2013 року. Всі активи: рухоме та нерухоме майно міської станції швидкої допомоги буде переписано – передано у власність новоствореного Центру. Проте в ході передачі цього майна багато чого буде вочевидь втрачено, списано тощо. Останні гучні скандали в Одесі, коли там намагалися приватизувати одну з центральних і найстаріших в Україні підстанцій «швидкої», яку ще сто років тому подарував місту граф Толстой – говорять про те, що ця версія стосовно рейдерських захоплень і приватизацій нерухомого майна «швидких» в містах мільйонниках  - має під собою грунт.

5.     Кадровий голод і ризик втрати кваліфікованих працівників «швидкої»

За інформацією Вільної профспілки працівників КМСШМД Києва всім працівникам міських станцій швидкої допомоги  (Харькова, Льова, Запоріжжя, Одеси) чиновники запропонували звільнитися «за власним бажанням» щоб потім перейти на роботу в новостворених установ - Центрів екстреної медичної допомоги та медицини катастроф. Це не могло не викликати хвилю обурень медичних працівників, адже не факт що всіх працівників після такого звільнення буде взято на роботу, і це при хронічній нестачі бригад швидкої. Є інформація про істотне скорочення бригад вдвічі, втричі тощо. Це означатиме лише одне – половина пацієнтів, які потребують своєчасної допомоги лікарів «швидкої» її просто не отримають. Очевидно, що така бездумна кадрова політика керівників МОЗ безпосередньо вплине на збільшення показників смертності та інвалідізації пацієнтів по всій Україні[8].

6.      Інші проблеми і недоліки Закону України «Про екстрену медичну допомогу».  На сайті Rada.kiev.ua Ви можете знайти зауваження до проекту Закону №10155, складені експертом Головного управління ВР паном  Міловановим В.: «у проекті (№10155) практично не йдеться про належну реалізацію права особи на екстрену медичну допомогу, натомість його положення (з огляду на заявлений у назві предмет закону) спрямовано лише на врегулювання певних організаційних заходів (що у даному випадку є вторинним), пов’язаних з наданням такої медичної допомоги.

Принагідно зауважуємо, що такий законодавчий підхід жодним чином не змінює концепції реформування екстреної медичної допомоги, яка запроваджувалась в Україні останні роки (без прийняття спеціального законодавчого акта), та на неефективність якої вказувала, зокрема, Рахункова палата у своєму звіті «Про результати аудиту ефективності використання коштів Державного бюджету України, виділених Міністерству охорони здоров’я України на створення єдиної системи надання екстреної медичної допомоги» 2010 року (http://www.ac-rada.gov.ua/img/files/bulet_audit_MOZ.pdf).

У тексті проекту відсутні:

уніфікований, зважаючи на положення чинних законодавчих актів у сфері охорони здоров’я, зміст основоположних понять;

чіткий механізм надання екстреної медичної допомоги (поряд з численними декларативними положеннями, продубльованими повноваженнями органів виконавчої влади тощо)[9];

належне визначення прав особи на отримання екстреної медичної допомоги та їх гарантій[10] (у статтях 3, 4 проекту йдеться про право на безкоштовний екстрений виклик);

належна система управління системою екстреної медичної допомоги та контролю за нею;

механізм взаємодії системи екстреної медичної допомоги та системи екстреної допомоги населенню за єдиним телефонним номером 112;

приписи щодо безоплатності екстреної медичної допомоги на усіх її етапах.»

«Крім того, вважаємо за доцільне більш детально зупинитись на наступному.

1.      Відповідно до статті 3 Основ законодавства України про охорону здоров'я (далі - Основи) медична допомога є діяльністю професійно підготовлених медичних працівників, що спрямована на профілактику, діагностику, лікування та реабілітацію у зв'язку з хворобами, травмами, отруєннями і патологічними станами, а також у зв'язку з вагітністю та пологами.  На відміну від цього «екстрена медична допомога» (основний термін проекту, що визначає предмет регульованих відносин) хоча і представлена як  медична допомога, однак по суті не є нею за запропонованим проектом.

2.      Що стосується засад організації екстреної медичної допомоги, її структури, у тому числі питань управління, фінансування медичної допомоги з урахуванням визначених статтею 49 Конституції гарантій безоплатності, звертаємо увагу на відсутність у законопроекті норм, що визначають систему безпосереднього державного управління та контролю у цій сфері.  
Інакше кажучи, йдеться про «добровільність» формування центрів екстреної медичної допомоги як основної ланки у системі екстреної медичної допомоги.

Незважаючи на визначення повноважень центрального органу виконавчої влади у сфері охорони здоров’я стосовно нормативно-правового регулювання надання екстреної медичної допомоги (відповідно до частини другої статті 6 проекту «визначення єдиних вимог і критеріїв до закладів охорони здоров’я», «затвердження примірних штатних розкладів», «єдиних кваліфікаційних вимог» і т.д.), у проекті закладається законодавча прогалина стосовно формування (в основному органами місцевого самоврядування) на момент набрання чинності законом усіх визначених частиною четвертою статті 6 проекту органів, усіх ланок системи екстреної медичної допомоги (статті 7-10 проекту) з метою її безумовного і безоплатного надання. З цього приводу зазначаємо, що питання забезпечення визначених Конституцією України громадянам гарантій надання медичної допомоги, насамперед екстреної, не може бути залежним від  прийняття чи неприйняття відповідних рішень органами місцевого самоврядування та наявності чи відсутності у них відповідної матеріально-технічної бази і кваліфікованого персоналу.

3.      Законопроект не містить також перехідних положень, які б спрямували діяльність Уряду України на реформування існуючих закладів системи екстреної (швидкої) медичної допомоги. Тобто, з набранням чинності пропонованим Законом залишаються поза увагою питання здійснення «дубльованих» функцій з надання екстреної (за нормами законопроекту) та швидкої медичної допомоги (за діючими підзаконними нормативно-правовими актами, зокрема, наказами Міністерства охорони здоров’я України від 29.08.2008 р. № 500 «Про заходи щодо удосконалення надання екстреної медичної допомоги населенню в Україні» та від 01.06.2009 р. № 370 «Про єдину систему надання екстреної медичної допомоги»)[11].

4.      Таким чином, положення законопроекту (вже Закону!):

не забезпечують, на нашу думку, дотримання вимог статті 3 Конституції України, якою життя і здоров’я людини визнаються в Україні найвищою соціальною цінністю;

порушують вимоги частини третьої статті 22 Конституції України щодо заборони звуження змісту та обсягу існуючих прав і свобод;

суперечать вимогам статті 49 Конституції України в частині умов ефективного і доступного безоплатного медичного обслуговування;

є такими, що не можуть (у разі набуття статусу норм закону) забезпечити правову визначеність відносин між державою та особою у сфері надання екстреної медичної допомоги як того вимагає конституційний принцип правової держави (стаття 8 Основного Закону України) і на необхідності дотримання якого неодноразово зверталася увага Конституційним Судом України (рішення від 22 вересня 2005 року № 5-рп/2005, від 30 вересня 2010 року № 20-рп/2010, від 22 грудня 2010 року № 23-рп/2010)»[12]

На питання «що робити?» спробував відповісти народний депутат Валерій Писаренко, який у своїй пояснювальній записці до проекту Закону про внесення змін до Прикінцевих положень Закону України «Про екстрену медичну допомогу» щодо набрання ним чинності зазначає:  

«Згідно зі статтею 16 зазначеного Закону він набрав чинності 1 січня 2013 року. Однак, для успішної реалізації норм  Закону в державі необхідно провести значну кількість заходів організаційно характеру та належним  чином врегулювати порушене питання на рівні підзаконних нормативно-правових актів… Для забезпечення реалізації Закону  наказом Міністерства охорони здоров’я України від 3 жовтня 2012 року № 772 затверджено План Міністерства охорони здоров'я України з виконання Плану організації підготовки проектів актів, необхідних для забезпечення реалізації Закону України від 5 липня 2012 року № 5081-VI "Про екстрену медичну допомогу". Однак, на сьогодні переважна частина запланованих заходів не виконано, що ставить під загрозу належне виконання норм Закону починаючи з 1 січня 2013 року.

Залишаються незрозумілими процедура та порядок фінансового забезпечення повного циклу надання екстреної медичної допомоги закладами охорони здоров’я, які надаватимуть медичну допомогу на території відповідних адміністративно-територіальних одиниць.

Не вирішено питання щодо передачі органами, уповноваженими управляти спільним майном територіальних громад, на баланс центрів екстреної медичної допомоги та медицини катастроф будівель, споруд, медичного обладнання, виробів медичного призначення, засобів зв'язку, транспортних засобів та інших матеріальних цінності. Зокрема, не проведена інвентаризація матеріально-технічної бази, що підлягає передачі, частина майна потребує проведення реєстраційних процедур у відповідності з новими законодавчими вимогами, на значну частину нерухомого майно не виготовлені технічні паспорти.

Крім цього, Кодексом законів про працю України визначені певні часові проміжки пов’язані з вивільненням працівників.

Законом України «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров'я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві» визначено організаційні та правові засади реформування системи охорони здоров'я у пілотних регіонах. Метою реалізації зазначеного пілотного проекту щодо реформування системи охорони здоров'я  є впровадження та відпрацювання нових організаційно-правових та фінансово-економічних механізмів, що спрямовані на підвищення ефективності та доступності медичного обслуговування населення і є необхідними для розвитку системи охорони здоров'я України.

Названим пілотним проектом передбачається, зокрема, і впровадження порядку надання екстреної медичної допомоги аналогічного до того, що передбачений Законом України  «Про екстрену медичну допомогу». Однак, пілотний проект щодо реформування системи охорони здоров'я передбачає проведення структурно-організаційної та функціональної перебудови системи медичного обслуговування у пілотних регіонах, протягом 2011 - 2014 років, а нова система надання екстреної медичної допомоги запроваджується з початку 2013 року без кінцевого дослідження результатів  пілотного проекту.

Враховуючи викладене та надзвичайно важливе значення питання надання екстреної (швидкої) допомоги пропонується відтермінувати набрання чинності Законом України  «Про екстрену медичну допомогу» до 1 липня 2013 року.» Думаю, що відтермінувати дію цього закону потрібно принаймні до кінця 2014 року, аж поки не буде проведено комплексний і всебічний аналіз експерименту з реформування служби «швидкої» в пілотних регіонах. І лише якщо їх робота буде визнана задовільною – запроваджувати цю систему на рівні цілої країни, інакше це буде ніщо інше як імітація і профанація реформи, яка потягне за собою чисельні втрати людських життів. Що неприпустимо в демократичному суспільстві.

Олег Веремієнко, юрист, LL.M.

---

[1]З пояснювальної записки до проекту Закону України «Про екстрену медичну допомогу» (проект №10155).

[2] Стаття «Реформа «скорой»\Итоги\, газета «Сегодня» за 10 квітня 2013 року арк.  10.

[3] Джерело: звіт муниципальної комиссії по трафіку, жовтень 2012 року http://www.sourcejuice.com

[4] Стаття «Реформа «скорой»\Итоги\, газета «Сегодня» за 10 квітня 2013 року арк.  10.

[5] В Києві 17 підстанцій, на кожній підстанції різна кількість бригад. Всього працює 145 бригад швидкої, з них 90 в цілодобовому режимі, а 55 денні. Також в Києві по 1-2 бригади невідкладної допомоги при поліклініках, всього - біля 49.

[6] Із прийняттям Закону України «Про екстрену медичну допомогу»

[7]Стаття «Чиновник МОЗ: Якщо опонентів влаштовує така "Швидка", хай живуть у цьому болоті»  УП від 29.01.2013 http://life.pravda.com.ua/health/2013/01/29/119968/view_print/

[8] http://life.pravda.com.ua/health/2013/01/30/120074/

[9] Передбачені законопроектом організаційні заходи щодо виклику екстреної медичної допомоги, на нашу думку, не є досконалим. Так, підстави відмови у наданні такої допомоги (з огляду на можливість суб’єктивної оцінки оператором оперативно-диспетчерської служби «невідкладного» стану людини та неоднозначності цього поняття) у проекті не визначаються.

[10] Вочевидь, зважаючи також на чинні положення деяких підзаконних нормативно-правових актів (постанова Кабінету Міністрів України від 17 вересня 1996 р. № 1138 «Про затвердження переліку платних послуг, які надаються в державних закладах охорони здоров'я та вищих медичних закладах освіти»), йдеться про створення на законодавчому рівні такої організаційної моделі надання екстреної медичної допомоги, за якої допускається можливість: існування платної екстреної медичної допомоги (платної послуги); доправлення хворих фізичними та юридичними особами за їх рахунок, а не бригадами екстреної медичної допомоги (стаття 3 проекту передбачає обов’язок для фізичних і юридичних осіб доставити людину у невідкладному стані до найближчого відділення екстреної медичної допомоги після здійснення виклику). Таким чином, обов’язок держави щодо закріплення умов ефективного медичного обслуговування громадян (всупереч статі 49 Конституції України) покладатиметься на самих громадян.

[11] Наприклад, натепер, станції швидкої медичної допомоги є закладами охорони здоров'я, що надають медичну допомогу та підпорядковуються органу управління охорони здоров'я адміністративної території (тобто місцевим органам виконавчої влади). Натомість, за положеннями законопроекту (стаття 9), аналогічні структурні одиниці: не надаватимуть медичну допомогу - до їх функцій віднесено «забезпечення готовності та координації діяльності бригад до надання екстреної медичної допомоги»; можуть створюватись органами місцевого самоврядування (відповідно підпорядковуватись їм, а не управлінням охорони здоров'я).

[12] Зауваження до проекту Закону №10155, складені експертом Головного управління ВР паном  Міловановим В.